“栄養指導”とはいったい何をすることでしょうか。皆さん考えてみたことはありますか。“患者さんに食事療法の指導をすること”と答える方が多いと思いますが、それだけでは十分ではありません。“患者さんに食事療法の指導を行い、治療効果を得ること”が栄養指導です。栄養指導は、栄養食事指導料として診療報酬が認められたれっきとした診療行為です。診療行為である以上、指導した結果何らかの効果が得られなければなりません。慢性腎臓病であれば、進行の抑制、尿蛋白量の減少、高血圧や浮腫の改善に始まり、腎不全に至っては高窒素血症、代謝性アシドーシス、血清電解質異常、腎性貧血などの改善がそれにあたります。したがって、“指導をした”というだけでは栄養指導を行ったということにはならず、“指導をした結果患者さんがよくなった”となってはじめて栄養指導を行ったということになるのです。
まず、栄養指導を行うにあたっては、まずこのような基本的な考え方（認識）がきわめて重要です。

栄養指導の中心は、患者さんが食事療法という治療法を実行し治療効果をあげられるよう指導しサポートすることですので、その特徴や条件を知っておかなければなりません。
食事療法の特徴と条件は次のようにまとめることができます。

これらのことを十分考慮したうえで指導をおこなうことが重要です。

栄養指導の中心は、患者さんが食事療法という治療法を実行し治療効果をあげられるよう指導しサポートすることですので、その特徴や条件を知っておかなければなりません。

[(1) CKDとは]

CKDは次の要件を満たした状態を指しています。
①尿異常，画像診断，血液，病理で腎障害の存在が明らか。特に蛋白尿の存在が重要。
②糸球体濾過量（glomerular filtration rate：GFR）＜60 mL／分／1.73 ㎡
①②のいずれか，または両方が3か月以上持続する。
（日本腎臓学会編: CKD診療ガイド2012より）

このように、まず尿や腹部エコーなどによる画像診断、血液検査などで明らかな腎障害が存在する場合と、腎機能の指標であるGFRが60 mL／分／1.73m2未満（腎機能60%未満に相当）の場合のいずれか一方、または両方が3か月以上持続する場合にCKDと診断できるとしています。
したがってCKDでは原疾患を問いません。

[(1) CKDにおける食事療法の目的]

CKDにおける食事療法は、たんぱく質の制限、適正なエネルギー摂取、食塩制限を基本に、臨床症状によってカリウムとリンの制限が加わります。そしてその目的は、CKDの進行を抑制し、透析導入を回避または遅延させること。そして、浮腫、代謝性アシドーシス、血清電解質異常、腎性貧血などを抑制または改善し全身状態を良好に維持することです。また、食事療法の実践をとおし自己管理能力を育てることも重要な目的です。

[(3) 1日の分量と献立の考え方]

次に指示栄養量に基づく1日の分量と献立の考え方について指導します。この指導でのポイントは、食生活状況調査で調査した今までの食事内容や食の好みなどを十分考慮に入れ、それをあまり変えずに食事療法を実行する方法について説明することです。

[(4) 食品の計量、食事記録の記載、栄養計算]

（3）の指導で患者さんに大まかな感触を掴んでもらったら、次に指導するのが食品の計量、食事記録の記載、栄養計算の方法についての指導です。腎臓病の食事療法は正確性が非常に重要であり、たんぱく質の誤差が5g程度生じただけでも治療効果に差が出てしまいます。正確な食事療法の実行に欠かせないのがこの3つです。
また、栄養計算にはもう1つの意味があります。それは食品の特徴を患者さん自身に知ってもらうためです。私たち管理栄養士は、同じ野菜でもたんぱく質の多い野菜と少ない野菜があり、それぞれどの野菜であるかを知っています。肉類でも同じで、同じ豚肉でもたんぱく質の多い部位と少ない部位があってそれがどの部位かも知っています。そして、たんぱく質の少ない野菜や肉類なら少し多めでも構わないことも知っています。これと同じ知識を患者さんに知っていただくのです。そうすることによって食品選択の幅が非常に広がるとともに、自在な食事療法の実行が可能となります。
食品の計量、食事記録の記載、栄養計算は、慣れない患者さんにとって時に苦痛を強いることになりますが、慣れればそれが習慣化して苦痛でなくなること、何よりそれを実践することで食事療法自体がやりやすくなることを患者さんに理解して頂き、何としても実行して頂くよう指導します。

[(5) 実行度および治療効果の確認]

実行度の確認は、できれば24時間蓄尿による尿生化学検査（尿中尿素窒素排泄量、尿中Na排泄量など）によって客観的に評価します。よく食事記録によって実行度を評価する方がおりますが、まずは24時間蓄尿による尿生化学検査でたんぱく質摂取量や食塩摂取量を客観的に評価し、それに問題がある場合にその原因を探るために食事記録を見たり、また動たん比を評価するために食事記録を見たりします。
治療効果の確認は、身体所見や検査所見によっておこないますが、それについては成書を参考にしてください。

以上、CKDの栄養指導についてその概要を解説しました。CKDと言っても、原疾患や病期、また臨床症状によって千差万別であり、また、患者さんの年齢、生活背景も同様に千差万別です。したがって栄養指導も、100人のCKD患者さんがいたら100通りの指導方法で対応しなければなりません。究極のテーラーメイド医療です。
CKD患者さんは、わが国においては1,000万人以上いると推定され、そのうち透析目前の腎不全期にある患者さんは20万人以上いると推定されています。すなわち、私たち管理栄養士を必要としている患者さんが数多く存在しているということです。
私たちはそれらの患者さんの期待に応える責務があります。そのために、弛まない努力を続けることが必要です。

私たちは、CKDおよび透析患者さんの栄養指導を実践的に知っていただくことを目的に、全国各地で下記のセミナーを開催しています。
是非ご参加ください。