【ヘルシーフードセミナー IN いせさき】
平成30年７月28日、伊勢崎市民プラザ（群馬県）にて、「ヘルシーフードセミナー」が開催されました。そこで、臨床栄養管理の第一人者であり、治療現場で管理栄養士が中心となって栄養管理を行うNSTの国内普及に力を入れてきた宮澤 靖先生による講演から、一部をご紹介いたします。
●高齢者心不全

ここは見逃せない！高齢者心不全栄養のポイント

宮澤 靖先生
社会医療法人近森会 近森病院　臨床栄養部長 栄養サポートセンター長

心不全とはどのような状態か
心不全とは病名ではなく、「心臓の働きが不十分な結果、起きた体の状態」を指します。日本循環器学会・日本心不全学会は、『心不全とは、心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、命を縮める病気』と定義しています。

心不全発症時、身体機能は大きく低下します。治療により急性期を脱すると軽快するものの、しばらくすると再発し治療によってまた軽快します。再発と軽快を繰り返す一方、身体機能は徐々に低下して元に戻ることはありません。（図1）

心不全には、右心房や右心室に起因する「右心不全」と、左心房や左心室に起因する「左心不全」があります。循環器の構造上、右心不全では全身からの血液が心臓に戻らなくなることにより、下腿や腸管などにむくみが生じます。腸管がむくむと、栄養素の吸収不良や消化器症状につながります。左心不全の場合は肺からの血液が心臓に戻れなくなり、肺の毛細血管の圧力が高まって胸水が生じます。すると酸素や二酸化炭素のガス交換が阻害され、呼吸苦となります。これにより倦怠感が生じ、食欲不振につながります。
心不全の栄養管理は「減塩一本槍」でいいのか？

心不全患者さんに栄養介入を行った結果、死亡率や再入院率が低下したという報告もあります。しかし心不全患者に対する栄養管理の重要性は、日本ではまだ十分に浸透していないのが実情です。例えば『急性・慢性心不全治療ガイドライン（2017年改訂版）』（日本循環器・日本心不全学会）では、塩分・水分管理と栄養管理を合わせても、解説に半ページほどが割かれている程度に過ぎません。

なぜこのような状態なのか。従来、心臓が関わる疾患の栄養管理は塩分制限一本槍であり、担当医が絶食を指示すれば管理栄養士はそれに従うのみでした。しかし現在、心不全の患者もご高齢の方が非常に多くなり、従来の治療法では対応できない症例も増えています。こうした状況の中で、心不全患者の栄養管理は本当に塩分制限だけでいいのかを、今回は考えてみたいと思います。
心不全患者への栄養管理はなぜ必要か
心不全発症後に再発した場合、できる限り身体機能の下がり幅を小さくしたいし、急性期（身体機能の低下期間）を短くしたい。そのためには、水分管理と低栄養状態の予防、急性期の栄養状態維持・改善に、速やかに取り組むことが重要です。
私が所属する近森病院では、循環器チームの管理栄養士は心機能や水分出納、呼吸状態、循環状態をベッドサイドでモニタリングしながら、食事・経腸栄養からの摂取水分量の把握と多職種との情報共有、輸液・抗菌薬のナトリウム量の把握、食事の塩分・水分制限、経腸栄養剤の変更の推奨、といったことを行います。
心不全患者さんへの栄養管理はなぜ必要なのでしょうか。栄養状態が低下すると、まず筋肉量が減少します。骨格筋がやせ細るのはもちろん、心臓も筋肉のため心筋が減少し機能が低下していきます。その後、アルブミンの低下や免疫機能の障害などを経て、心臓も含めた臓器の障害が生じます。こうした流れを踏まえると、栄養管理を行うと死亡率が下がる理由もお分かりいただけることと思います。
Lean Body Mass（除脂肪体重）が30％以上減少すると生体の維持が極めて困難になると言われています。Lean Body Massのうち、もっとも割合が高いのが骨格筋です。特に高齢者は寝たきりや栄養不良になりやすいので、骨格筋を維持するためには、必要な栄養量を確保したうえでリハビリを行うことが大切になります。動いて、食べなければ良くならない。これは高齢患者さんの特徴といえます。
心不全における経腸栄養の注意点
栄養摂取法は、できるだけ経口によるものが望ましいと考えます。しかし症例によっては経口摂取自体が不利益になるケースもあります。こうした場合は経腸栄養が選択肢になります。一般的な事例では、経腸栄養は早期（24～48時間以内）の開始が推奨されます。一方、臨床現場で経腸栄養を提案しても、担当医に「循環状態が不安定なので、選択できない」と言われることもあると思います。経腸栄養を行うと消化管を使用するので血液がそこに集まります。すると末梢組織での循環不良が促進する恐れがあるためです。この場合、大量カテコラミン投与中・大量輸液中は経腸栄養の開始を避け、平均血圧60mmHgを目安に開始することが、『日本版重症患者の栄養療法ガイドライン』（日本集中治療医学会）で推奨されています。
右心不全の患者さんの場合、経腸栄養を行う際に留意するポイントがあります。右心不全では腸管がむくむため、透過性の亢進や糖質吸収能の低下が生じます。またバクテリアがバイオフィルムを形成し、抗菌薬が効きにくくなって炎症を抑えられなくなります。こうしたことにより下痢が生じることがあります。この下痢は器質的な問題であって、栄養剤に起因するものではありません。
減塩食を見直し、「ハート食」の採用へ
近森病院はご高齢の患者さんが多いですが、骨格筋を維持するため、患者さんの多くに術後２時間で立っていただき、翌日には歩行訓練を開始します。リハビリテーションとともに必要栄養量を確保することが大切ですから、管理栄養士もどんどん食事を提供します。長年、この食事は「手術を必要とするほど重度の心不全患者さんに提供するもの」として、減塩食を採用してきました。
高齢者は若年層と比較して、味覚の閾値が４倍以上高いとされています。つまり、高齢者にとって塩分制限は、もともと厳しいものです。また、カロリーコントロールを主食で行っていたため、「おいしくない」「食べても食べても減らない」と患者さんからお叱りを受けることも多く、実際に治療成績も芳しくありませんでした。
そこで2017年９月から、当院が独自に「ハート食」と名付けた食事を採用しました。含有塩分量は常食と同程度の10ｇで、塩分制限を行いません。主食量を減らし、医学的な有用性が定かでなく患者さんからの評判も悪い重湯をやめました。一方で、栄養補助食品や、食を進ませる漬物などをつけることにしました。これにより摂食率が向上しました。また、退院後のフォロー回数を増やし、数カ月や年単位で徐々に減塩をしてもらうよう指導することにしました。
ところで、これまで心不全患者さんの栄養管理でなぜ塩分を制限してきたかというと、循環血液量を増やさないためです。血液中のナトリウム量は一定程度に調整されていますが、食事などで塩分を摂取するとナトリウム量が上がるため、体は水分を追加して薄めようとします。すると循環血液量が増加します。これにより血圧も上昇します。
つまり、心不全患者の栄養管理では塩分だけではなく水分も見ていく必要があるということです。食事にどのくらい水分を含めるか統一するのは難しいですが、基準水分量は決めておく必要があります。近森病院では循環器担当医と相談のうえ、1600ml＋200mlを基準としています。
一律対応ではなく、「病態と患者の顔を見て」栄養管理を
心不全患者さんの栄養管理を考える際、体液コントロールの意味からも塩分制限は重要です。ただ、それだけの対応では不足があります。きちんとリハビリを行うために周術期には食べていただき、減塩は長い期間で取り組むことを考えていかなければなりません。

塩分制限以外の手法として、症状に応じた栄養サポートが考えられます。例えば、肝うっ血・腸管浮腫が生じている場合は、脂質量・食物繊維の調整や少量高カロリー食など消化器症状に応じた食事調整を行う、肺うっ血により呼吸苦や呼吸困難になりやすい場合は栄養補助食品の付加や食事量の調整などで食事時間の短縮を図る、末梢組織にむくみがあり食事中に疲労感や倦怠感を覚える場合はあまり咀嚼せずに食べられたり少量・短時間で摂取できる食事にしたりして疲労感の軽減を目指す、といったことです。

また、栄養補助食品をつける場合に「食事時間内ではなく1日かけて摂取してもらえればいい」と直接患者さんに説明するなど、フォローアップも着実に行っていただきたいと思います。
心機能が低下すると、腎機能も低下するケースが多々見受けられます。心不全状態で栄養管理をしていた患者さんに腎障害が見られた場合は、腎不全をターゲットとした栄養管理に切り替えていただきたいと思います。また、心不全に限らず担当医とコミュニケーションを図り、この患者さんに対してどのような治療方針を採るのかを確認して、それを踏まえた栄養サポートを行っていくことが大切です。
心不全＝減塩食、と考える時代は終わりました。数字ではなく、病態と患者さんの顔を見て栄養管理を行う、これからはそれを念頭に置いていただきたいと思います。
宮澤先生のインタビュー記事はこちら