平成28年4月、栄養指導の対象に、がん、摂食嚥下障害、低栄養が加わりました。入院中にみていた方が退院後、外来でのフォローや通院困難な場合には在宅でのフォローができるようになり、制度上で栄養指導がつながりました。訪問栄養指導利用者の多くは、なんらかの入院歴があり、退院指導や栄養指導を受けています。
しかし、稀に摂食嚥下障害の栄養指導では、病院の嚥下調整食の説明になってしまっていたり、食形態ではなく、栄養摂取についてのみの指導になってしまっていたりと、退院後もスムーズに在宅生活に移行できない場合もあるようです。また、栄養指導をする際に、キーパーソンが見えにくい場合もあります。食支援は生活支援であり、栄養指導では、退院後の生活や環境についての情報を得て、食事療法の具体的な情報を提供する必要があります。

栄養指導もカンファレンスも限られた時間の中で、対話や議論をします。相手は他職種だったり、患者や家族だったりしますが、どうしたら効率よく相手に伝えることができるでしょうか。専門的な知識を得る機会は増えていますが、その知識をどのように現場で活用するか、ここの部分の教育の仕組みはまだまだ不足しているように思います。これは管理栄養士・栄養士に限らず、どの職場でも共通です。

実は、何かを伝える場面は日常の中で、多く存在します。職場では、栄養指導やカンファレンスのほかに、病棟訪問、厨房とのミーティング、栄養科内の申し送り、さまざまな会議、プライベートでは、家族との諸要件を伝える会話、PTAや学校行事での会議、自治会などの会議、ボランティア活動や運営委員会での場面です。相手にわかりやすく、短時間で要点を伝える、これらには、書類の作成能力も重要になります。それぞれの場面で、対象者が異なるため、意識していると実はとても良いコミュニケーショントレーニングになると思っています。
大切なことは、こういった場面に自ら参加するということです。病棟にも会議に出席しなければ、コミュニケーションの成功も失敗も経験できません。いまは、電子カルテになっており、病棟に行かずとも情報はとれます。情報共有の面ではとてもよいのですが、以前給食管理でデスクワークに追われていたように、電子カルテの情報を得るために、パソコンの前に貼りついていて、患者訪問の時間が少ない、などということになってしまっていないでしょうか。訪問栄養指導でご自宅に伺うと、まず入ってくる情報は、病歴や栄養課題ではなく、そのひとの生活や思想、環境などです。どんなに専門的な話をしても、それらの情報を無視しては相手には全く伝わらないと感じます。

病棟訪問には、食事時間と食事以外の時間の訪問があります。ラウンドする前に、押さえておきたい情報には、基礎疾患や既往歴、検査データ、発熱や炎症の有無、排泄状況、前日(食)までの食事摂取量、摂取状況などがあります。急性期病院などで日々改善していく患者もいれば、そのペースが異なる患者、なかなか改善に向かわない患者など、その状況は異なります。
ラウンドで「食事は食べられていますか？」「お口に合いますか？」などと声をかけたりしますが、慣れなければ、食事の配膳など病棟の動きに馴染みながら、患者と話すきっかけを掴んでもいいかと思います。もちろん嗜好を聞くばかりではなく、栄養指導の延長としての食事指導や食形態の適正評価、食欲不振時の聞き取りや対応など、ラウンド中にやるべきことはたくさんあります。
毎日の訪問で、食事摂取や栄養状態の課題の有無やその予後予測により、集団を複数の群に分け、必要な患者にはタイムリーに関わる必要があります。食堂などでは複数の患者をみて回れることができ、居室の訪問が多ければそれだけ個別対応に時間がかかります。
食事時間は限られていますので、複数の病棟があれば、効率よくラウンドするために、どこをどのように回るかということも重要です。そのためにはしっかりと事前に患者情報を把握して、ラウンドスケジュールを組んでおく必要があります。ラウンド中では、病棟内に看護師やリハビリ職などがいることが多く、課題が見つかればできるだけその場で話題にし、早期に対応したいものです。

摂食嚥下機能が低下した患者は、特に食事時間の訪問が重要です。「食べられない」といっても、どこに食べられない要因があるか、は実際に食べているところをみてみないとわからないものです。機能的な問題だけでなく、認知機能や精神疾患など別の要因がある場合もあります。
一方で、NSTや褥瘡、摂食嚥下など多くの多職種チームが動くようになっている今、栄養問題は抱えず、一見問題がない患者は、十分介入なく過ごしてしまいます。かつ、在院日数も短くなっており、十分関われず退院していく患者も多いことでしょう。しかし、そのなかには介入を必要としているケースもあります。
例えば、大腿骨骨折で入院しているAさん。咀嚼や嚥下機能には特に問題がないのですが、義歯の利用がなく、歯牙がないという理由からか、ペースト食の食事が提供されていました。栄養状態には問題がなく、NSTの介入もありません。当然、摂食嚥下的介入もなく、すべて病棟判断でした。ここで、管理栄養士が病棟訪問し、食形態の適正について気づき、再度病棟看護師や医師と調整し、全粥・軟菜の食形態に変更することができました。本人が訴えず、周囲が気づかなければ、ずっとこの患者はミキサー食となってしまいます。
電子カルテ上では、この患者は栄養状態に問題がないため、なかなかスクリーニングにも挙がってきません。しかし、ミールラウンドをしていて、初めて気づく場面に遭遇する場合があります。

「地域包括ケアシステム」について、全国の市町村で、自分の地域特性を勘案しながら、どのように地域づくりをしていくのか、議論されています。多職種連携の「多職種」とは、どこまでが含まれるのでしょうか。
地域には、病院や診療所、老健や特養などの介護保険施設、障がい者支援施設、企業や店舗、学校や保育園、自治会や民生委員、地域福祉のボランティア団体などがあります。こういった会議では、これらの地域財産をどのようにつなげるか、という視点で議論がなされますが、また少し違う視点からみてみると、これらの活動をしている人々が、地域づくりの「当事者意識」をもって、活動することで、お互いが自然につながることができます。管理栄養士も、病院や施設に関わっているときだけをみる、のではなく、もっとその前後の生活にも関心をもち、患者や利用者と向き合ってほしいと思います。

平成30年4月は、診療報酬、介護報酬の同時改正となりました。診療報酬・介護報酬共に、「栄養」に関する項目は増えており、非常に関心が高いということが分かります。病院・施設・地域（フリーランス）の管理栄養士は、それぞれの立場でしっかりと関わり、このチャンスを生かしたいものです。
病院栄養士を経て、地域活動を始めて、ちょうど20年になります。「訪問栄養指導をやりたい」といって、待っていても、本当に必要な方にはつながりません。地域活動と同時に、病院や施設の同職種および他職種連携が重要だと本当に感じます。他職種や地域の動きに乗り遅れないように、病院、施設、在宅のバトン渡しがスムーズにできるように、今自分たちの置かれている環境を振り返り、共に前進したいと思います。